Nivel Institucional

1. Pertenece a una Institución: Sí     No

Si la respuesta es afirmativa: continúe con el punto 2.

Si la respuesta es negativa: Realiza actividad en consultorio     Realiza atención domiciliaria

2. Marcar en la columna correspondiente.

Institución Pública	Municipal
	Nacional
	Provincial
Seguridad Social	Obras sociales
Privada	Fundación
	Clínica
	Hospital privado
Hospital Universitario
Otro:

3. Nombre de la institución o persona:

3.1 Dirección del establecimiento:

3.2 Teléfono:

3.3 E-mail:

4. Existe en el organigrama de la Institución?Sí     No

5. Denominación del área (Marcar la columna de la derecha el casillero que corresponda. Sólo un casillero deberá ser marcado)

Grupo de trabajo
Sección
Servicio
Programa
Unidad
Otro:

6. Nivel inmediato superior de dependencia (Marcar en la columna de la derecha el casillero que corresponda. Solo un casillero deberá ser marcado)

Dirección
Área
Departamento
Servicio
Otro:

7. Modalidades de atención de la Institución (marcar el/los casilleros afirmativos)

Emergencia
Ambulatorio	Consultorio Externo
	Hospital de día
	Centro de Salud
Internación
Atención Domiciliaria
Recursos Humanos	Enfermería Diurna
	Enfermería 24hs
	Médico a domicilio
	Kinesiología
Recursos Materiales	Oxigenoterapia domiciliaria
	Bomba de infusión
Otros:

8. Referencias / Contrarreferencias (marcar si se realiza de manera esporádica, frecuente o permanente)

Realiza referencia a niveles de mayor complejidad	Esporádica
	Frecuente
	Permanente
Realiza contrarreferencia a centros de menor complejidad	Esporádica
	Frecuente
	Permanente

9. Servicios o áreas con que cuenta la Institución

Clínica Médica
Oncología
Hematología
Hemoterapia
Radioterapia
Neurología
Neurocirugía
Cirugía general
Cirugía especializada
Nutrición
Kinesiología
UTI
Nefrología con diálisis
Terapia ocupacional
Salud Mental sin internación
Salud Mental con internación
Anestesia con anestesiólogo experto en el tratamiento del dolor
Anestesia sin anestesiólogo experto en el tratamiento del dolor
Laboratorio
Diagnóstico por imágenes:
Ecografia
Centellograma
TAC
RMN
Comité de Bioética
Farmacia
Otros:

10. En su Institución se realizan los siguientes procedimientos

Infusión de fármacos ( QT, ATB, otros)
Colocación de stents respiratorios
Colocación de stents en la vía digestiva
Colocación de catéteres peridurales
Colocación de catéteres intraraquídeos
Diálisis
Bloqueos anestésicos
Gastrostomías percutáneas
Neuroquirúrgicos antálgicos
Otros:

11. Preparación y disponibilidad de opioides

Preparación
Morfina	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Oxycodona	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Codeina	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Metadona	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Disponibilidad
Morfina	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Oxycodona	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Codeina	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Metadona	Solución Comprimidos Cápsulas Ampollas Supositorios
Otros:

12. Planta Física Específica

Consultorio externo institucional
Consultorio externo extra-institucional
Hospital de día
Centro de día (actividades sociales-recreativas)
Internación
En camas a cargo de C.P
En camas a cargo de otros Servicios
En área específica propia
Tiene espacio privado para reuniones familiares
Tiene espacio privado para reuniones de equipo
Tiene sala para permanencia de familias
Tiene sala para permanencia de familias con baño y cocina
Domicilio del paciente (seguimiento domiciliario)
Internación domiciliaria

13. Equipamiento

Cama
Cama ortopédica
Camilla
Colchones de aire o agua
Sillón
Sillas y mesas
Teléfono
Fax
E-mail
Computadora
Base de datos
Pizarrón
Retroproyector
Proyector de diapositivas
Video
Videoconferencia
Cañón proyector o Data Show
Dispositivos de infusión continua de fármacos
Dispositivos de infusión intermitente
Aspirador
Oxímetro de pulso
Silla de ruedas
Silla sanitaria
Vehículo para transporte de profesionales
Vehículo para transporte de pacientes

14. Recursos Humanos

Equipo básico
Equipo funcional
Equipo completo especializado

Jefe de Servicio especializado en: (Título de especialista)

Clínica medica
Oncología
Pediatría
Anestesia
Medicina familiar
Otro:

Etapa evolutiva del equipo

Fecha de inicio de actividades	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Proyecto inicial (elaboración de un proyecto, medidas iniciales de formación, inicio de actividades específicas y de trabajo en equipo).
Puesta en marcha (núcleo estable de integrantes, inicio de relación con otros servicios, actividades de evaluación y formación, realización de formación específica, investigación básica descriptiva)
Consolidación (núcleo de profesionales completo, hay consenso interno y externo, formación, investigación y evaluación)
Avanzada - estable (existen programas específicos de intervención, relación con la sociedad dinámica y organización estables)

15. Documentación específica

Historia Clínica específica:Sí     No

Si la respuesta es Sí: continúe con los siguientes puntos:

Datos demográficos y psico-sociales
Datos filiatorios de otros profesionales que asisten al paciente
Diagnóstico, estadificación de patología
Tratamiento específico recibido, tolerancia y respuesta
Evaluación global del sufrimiento
Valoración grado de dependencia del paciente
Valoración de síntomas físicos y psicológicos
Valoración de alivio del dolor y otros síntomas
Registro de tratamiento
Registro de seguimiento en duelo
Planilla de seguimiento farmacoterapéutico
Valoración de Perfomance Status
Ficha de dolor que incluya un diagrama de cuerpo con dermatoma para marcar localización, irradiación, etiología, mecanismos.
Registro de tratamiento: tipo, vías y dosis utilizada
Valoración de alivio
Evaluación de alivio en pacientes no conscientes
Valoración del tipo y grado de claudicación familiar
Registro del potencial asistencial de la familia
Registro de conductas disfuncionales de la Unidad de Tratamiento
Registro de tipo de disfunciones en la comunicación
Utilización de escalas de evaluación de ansiedad y depresión validadas
Registro de trastornos de salud mental
Registro de la dinámica emocional en el genograma
Registro de las actividades del voluntariado
Registro de síndrome de agotamiento profesional
Registro de tratamiento psico-social
Registro de entrevista domiciliaria
Registro de condiciones habitacionales
Accesibilidad y barreras arquitectónicas
Control de registros de estupefacientes y psicotrópicos por profesional farmacéutico
Medidas de control de calidad
Valoración de resultados
Evaluación de satisfacción de los usuarios
Valoración de calidad de vida
Control de calidad de atención
Evaluación de funciones cognitivas sistemáticas con test validado
Otros:

16. Instrumentos de Registro

Termómetro de Sufrimiento Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Escalas de evaluación de intensidad de síntomas		Escala:
Escalas de evaluación de alivio de síntomas		Escala:
Escalas de evaluación de síntomas en niños		Escala:
ECOG, Karnovsky u otros para Performance Status		Escala:
Mini Mental test de Folstein
Sistema de estadificación de Edmonton
Escala de evaluación de confort en pacientes no conscientes
Hospital Anxiety and Depression Scales
DSM IV
CIE 10
Escala de Maslach para síndrome de agotamiento profesional
Escalas POS o STASS para valoración de resultados
Otros (aclarar):

17. Población Asistida por Patología

Oncológicas
Enfermedades neurológicas degenerativas
Enfermedades metabólicas
SIDA
Enfermedades renales crónicas
Enfermedades genéticas

18. Población Asistida por franja etaria

Niños
Adolescentes
Adultos
Ancianos

19. Marco Normativo de funcionamiento

		Inexistente	Esporádica	Frecuente	Permanente
Docencia y Capacitación	Interna
	Externa
	Universitaria
	No Universitaria
Participación en ateneos interhospitalarios
Realiza investigación epidemiológica
Realiza investigación clínica
Realiza interconsultas y/o derivaciones con notas de referencia, solicitando notas de contrarreferencia
Favorece reuniones internas interdisciplinarias
Participa en el Comité de Etica de la institución
Supervisión externa del Equipo
Registro de datos de documentación específica
Registro de consentimiento informado
Actúa como interconsultor de otras instituciones
Tiene posibilidad de referencia a centro de mayor complejidad.
Otros (aclarar):